Autocertificazione Danza

Dati Atleta

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Nome e Cognome *

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Cognome

Dati atleta (se minore devono esere inseriti da un genitoretutore)

Indirizzo

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Località

Stato / Provincia / Regione

Codice postale

Nazione

Codice Fiscale *

Data di Nascita (GG/MM/AA)

Telefono *

DICHIARO QUANTO SEGUE *

di essere In possesso del certificato idoneità sportiva ,agonistica dove previsto, con validità in corso

INOLTRE DICHIARA CHE *

Il/la sottoscritto/a come sopra identificato attesto sotto mia responsabilità che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della struttura sportiva ed alla pratica di attività sportive agonistiche (art. 46 D.P.R. n. 445/2000).

che negli ultimi 14 giorni NON sono stati riscontrati i seguenti sintomi :

Febbre >37,5° , Tosse, Stanchezza, Mal di Gola, Mal di testa, Dolori Muscolari, Congestione nasale, Nausea, Vomito, Perdita di olfatto e gusto, Congiuntivite, Diarrea

Dichiaro di non aver avuto contatti con CONTATTI con casi accertati COVID 19 (tampone positivo)CONTATTI con casi sospetti CONTATTI con familiari di casi sospetti CONVIVENTI con febbre o sintomi influenzali (no tampone) CONTATTI con febbre o sintomi influenzali (no tampone)

Dichiaro di NON aver avuto CONTATTI

Ulteriori eventuali dichiarazioni

se ritenute necessarie ai fini della diffusione del virus Covid-19

Consenso Privacy *

SI
NO

Informativa sulla Privacy Ai sensi dell'articolo 13 del Regolamento (UE) 2016/679, i dati personali che la riguardano saranno trattati per lo svolgimento delle attività autorizzate sopra descritte e potranno essere comunicati a terzi (altre società o professionisti del settore quali, ad esempio, designer o tipografie) sempre al fine del perseguimento delle finalità indicate. In relazione ai dati conferiti Lei potrà esercitare i diritti di cui all'articolo 15 e successivi del Regolamento (UE) 2016/679: conferma dell'esistenza dei dati, origine, finalità, aggiornamento, cancellazione, diritto di opposizione. Per esercitare tali diritti dovrà rivolgersi al Titolare del Trattamento dei Dati Personali che è ASD POLISPORTIVA BRUINESE con sede in Via PIOSSASCO 35 nel comune di BRUINO (TO) La mancata apposizione del consenso preclude totalmente la prosecuzione dei servizi.

Call 011 9048523

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